RIESGOS EN RADIOLOGIA ESTOMATOLOGICA

TIPOS DE RADIACIÓN

RADIACIÓN PRIMARIA.

Este tipo de radiación se refiere al haz de rayos X penetrante que se produce en el blanco del ánodo y sale de la cabeza del tubo; este haz se conoce como haz primario o rayo de utilidad.

RADIACIÓN SECUNDARIA.

Esta se refiere a la radiación X que se crea cuando el rayo primario interactúa con la materia (en radiología dental, la materia incluye tejidos blandos de la cabeza, huesos del cráneo y dientes) La radiación secundaria es menos penetrante que la primaria.

RADIACIÓN POR ESCAPE.

La radiación dispersa o por escape se desvía en todas las direcciones en los tejidos del paciente y viaja a todas las partes de su cuerpo y a todas las áreas del operatorio dental, y es dañina para el paciente y el radiólogo.

1. Barr JH, Stephens RG. In dental Radiology.  Pertinent Basic Concepts and their applications in clinical practice. Philadelphia, WB Saunders, 1980.  

2. Frommer HH:Ionizing radiation and basic principles of x-ray generation. In Radiology for Dental Auxiliaries , 5th edition .st Louis , Mosby-Year Book, 1992. 

3. DeLyre WR, Johnson. In Essentials of radiography for Dental. 5th Edition Norwalk. 1995. 

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN

RIESGOS DE LA EXPOSICIÓN A LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS.

Desde la aparición de la tomografía computarizada (TC) en la década de 1970, la variedad de estudios por imágenes que exponen a los pacientes a la radiación aumentó enormemente.

En este artículo se examinan los riesgos de la exposición a la radiación, ya que nuevos enfoques terapéuticos a menudo necesitan estudios por imágenes para el diagnóstico y posteriormente para determinar la respuesta al tratamiento.

Existen niveles de radiación que acompañan a los procedimientos habituales, el término “dosis efectiva” se emplea en la protección radiológica e indica el efecto de la radiación emitida por una determinada modalidad de estudios por imágenes, estos efectos biológicos se miden en milisieverts (mSv).

La “dosis específica para el órgano” refleja la radiación que recibe determinado órgano y es la que se prefiere para estimar el riesgo de radiación.

CONSECUENCIAS DE LA EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN.

Cáncer

Datos epidemiológicos mostraron que la radiación ionizante causa cáncer. El riesgo de secuelas adversas aumenta a mayor dosis de radiación y en los tejidos con mayor sensibilidad a la radiación ionizante, como la mama y la tiroides. Estimaciones recientes indican que una de 270 mujeres de 40 años sometidas a arteriografía coronaria por TC padecerá cáncer como consecuencia. 

¿QUIÉNES TIENEN MAS RIESGO?

Mujeres embarazadas

 Los estudios por imágenes en embarazadas pueden tener efectos teratogénicos y oncogénicos sobre el feto, la dosis mínima con la que pueden aparecer secuelas no está establecida. Sin embargo la International Commission on Radiological Protection (ICRP) considera que dosis de radiación superiores a 100 mGy pueden ser teratogénicas, con riesgo fetal de retardo del crecimiento, deficiencia cognitiva y daño del sistema nervioso central.

Sin embargo, se deben considerar también los riesgos para la madre, aunque este estudio expone al feto a menos radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión, expone a la mama materna a 150 veces más radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. Durante el embarazo el tejido mamario es más susceptible al daño por radiación.

Niños

Los riesgos por exposición a la radiación son mayores para los niños que para los adultos porque sus tejidos son más radiosensibles y porque tienen mayor expectativa de vida durante la que pueden aparecer los efectos relacionados con la radiación.

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS RAYO-X EN LA PRÁCTICA DE ESTOMATOLOGÍA

Los Rayos-X, al igual que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos infrarrojos, la luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma, son radiaciones de naturaleza electromagnética. En dependencia del efecto que provocan sobre las moléculas se clasifican como radiaciones ionizantes, debido a que al interactuar con la materia producen la ionización de los átomos de la misma, es decir, origina partículas con carga con una alta reactividad.

Fase de efecto biológico 

A nivel de estructuras celulares, subcelulares, tejidos y órganos: Se pueden hacer las apreciaciones siguientes:  

*El efecto es variable, dependiendo de la sensibilidad de las células irradiadas (tipo, morfología,      estado evolutivo). 

* En general, el efecto es más intenso en sistemas de mayor actividad reproductiva, mayor potencia cariocinética y menor diferenciación morfológica y funcional.  

*El efecto sobre los órganos puede afectar su funcionalidad, desde las fases metabólicas hasta sus funciones específicas.

Los seres vivos estamos expuestos a niveles bajos de radiación ionizante procedente del sol, las rocas, el suelo, fuentes naturales del propio organismo y de residuos radiactivos de pruebas nucleares en el pasado. Además de ciertos productos de consumo y materiales radiactivos liberados desde hospitales y plantas asociadas a la energía nuclear y a las de carbón. Los trabajadores expuestos a mayor cantidad de radiaciones son los astronautas (debido a la radiación cósmica).

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN

Como muchos otros agentes físicos, químicos o biológicos, las radiaciones ionizantes son capaces de producir daños orgánicos, El tipo y la magnitud del daño dependen del tipo de radiación, de su energía, de la dosis absorbida (energía depositada), de la zona afectada, y del tiempo de exposición.

Así como en cualquier otro tipo de lesión, este daño orgánico en ciertos casos puede recuperarse. Esto dependerá de la severidad del caso, de la parte afectada, y del poder de recuperación del individuo. En la posible recuperación, la edad y el estado general de salud del individuo serán factores importantes.

DAÑO BIOLÓGICO POR RADIACIONES

Para los agentes farmacológicos en general es válida la regla de que, para obtener un efecto biológico dado, se requiere dar una determinada dosis mayor que la dosis umbral, la rapidez con la cual se absorbe la radiación es importante en la determinación de los efectos. Una dosis dada producirá menos efecto si se suministra fraccionada, en un lapso mayor, que si se aplica en una sola exposición. Esto se debe al poder de restauración del organismo; sin embargo hay que tomar en cuenta que esta recuperación no es total y siempre queda un daño acumulativo.

EFECTOS DE LA RADIACIÓN EN LAS CÉLULAS

Cuando la radiación ionizante incide sobre un organismo vivo, la interacción a nivel celular se puede llevar a cabo en las membranas, el citoplasma, y el núcleo.

Si la interacción sucede en alguna de las membranas se producen alteraciones de permeabilidad, lo que hace que puedan intercambiar fluidos en cantidades mayores que las normales. En ambos casos la célula no muere, pero sus funciones de multiplicación no se llevan a cabo. En el caso en que el daño es generalizado la célula puede morir.

En el caso en que la interacción sucede en el citoplasma, cuya principal sustancia es el agua, al ser ésta ionizada se forman radicales químicamente inestables, la situación más crítica se presenta cuando se forma el hidronio (HO), el cual produce envenenamiento.

Cuando la radiación ionizante llega hasta el núcleo de la célula, puede producir alteraciones de los genes e inclusive rompimiento de los cromosomas, provocando que cuando la célula se divida lo haga con características diferentes a la célula original. Esto se conoce como daño genético de la radiación ionizante, que si se lleva a cabo en una célula germinal (espermatozoide u óvulo) podrá manifestarse en individuos de futuras generaciones.

Por lo expuesto, vemos que la radiación ionizante puede producir en las células: aumento o disminución de volumen, muerte, un estado latente, y mutaciones genéticas. La radioterapia busca eliminar tejidos malignos en el cuerpo aplicándoles altas dosis de radiación. Sin embargo, por la naturaleza de la radiación, es inevitable afectar otros órganos sanos cercanos. En un buen tratamiento de radioterapia se proporciona la dosis letal al tumor, tratando de que sea mínima la exposición de otras partes del cuerpo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS ÓRGANOS SENSIBLES A LA RADIACIÓN X

RADIACIÓN DE PIEL

Durante varias décadas, la incidencia de melanoma cutáneo maligno (CMM) aumentó de manera constante en personas de piel clara y que trabajan en el interior de todo el mundo. Se encontró un aumento exponencial temporal en la incidencia CMM indicando cinética de reacción de segundo orden que revela la existencia de 2 factores de riesgo principales. 

De los estudios de epidemiología, sabemos que uno de los principales factores de riesgo para obtener CMM es una mala capacidad de curtido y ahora proponemos que el otro factor de riesgo principal es el Virus del Papiloma Humano (VPH).

Descubrimos otra paradoja más; el aumento de las incidencias CMM se correlacionan significativamente con la disminución de la dosis UV anual personal, un indicador de los niveles bajos de vitamina D3.

Por lo tanto, proponemos los dos principales factores de riesgo para obtener CMM son las exposiciones intermitentes a los rayos UV que resultan en bajos niveles cutáneos de vitamina D3 y posiblemente la infección viral.

RADIACIÓN DE OJOS

La exposición desprotegida y prolongada a la luz ultravioleta (UV) de la luz del sol, los láseres y la soldadura por arco conduce a daño externo de la retina. Clásicamente conocido como retinopatía solar, este trastorno a menudo afecta a individuos jóvenes que tienen lentes claras y la propensión a observar los eclipses solares.

Varias técnicas de imagen ayudan al clínico en el diagnóstico, incluso si los pacientes no pueden recordar un evento de exposición. Con mucho, la técnica más utilizada es la tomografía de coherencia óptica, que, junto con la angiografía con fluoresceína y la autoflorescencia del fundus, es crucial para descartar otras afecciones.

TIROIDES

La glándula tiroides se considera como un órgano radioresistente desde el punto de vista de la destrucción y de la deficiencia funcional. Los tumores tiroideos, tanto benignos como malignos, se encuentran dentro de las patologías más frecuentes del sistema endocrino, pese a ser menores si los comparamos con las neoplasias en otras partes del organismo.

Irradiación

Se ha visto que en determinados estudios la exposición a la radiación, induce autoanticuerpos tiroideos y enfermedad autoinmunitaria tiroidea.

Causas de radiación

Las radiaciones ionizantes son la única causa ambiental indiscutiblemente unida a la aparición el cáncer tiroideo (no medular).

MEDULA OSEA

El sistema hematopoyético es uno de los tejidos más sensibles del cuerpo, si bien el uso de cámaras estériles, antibióticos y una cuidadosa atención médica con transfusiones y trasplantes de médula ósea, han hecho posible que las víctimas de accidentes sobrevivan a dosis más altas. La dosis umbral para detectar depresión en la hematopoyesis, durante la exposición ocupacional se ha estimado en un valor mayor a 0,4 Sv/año y la dosis umbral que induce aplasia medular mortal probablemente es mayor a 1 Sv/año.

Gónadas.

Las radiaciones actúan sobre la gánada produciendo cambios técnicos y de oxigenación que afectan a la función celular. El deterioro gonadal se relaciona con la dosis de radiación y la edad de la paciente o, más precisamente, al número de oocitos remanentes. En mujeres de 40 años o más 600 rads provocan la menopausia.

EMBARAZO

La exposición a la radiación ionizante de la mujer en edad de procrear, de la mujer embarazada y del embrión y el feto, tiene actualmente una extraordinaria importancia en radiodiagnóstico médico, determinándose la eliminación completa de cualquier tipo de exposición innecesaria en estos períodos ante los posibles efectos biológicos que las dosis de radiación absorbidas puedan conllevar en el desarrollo de la gestación.

Estos efectos dañinos pueden inducirse cuando el cuerpo se expone a cualquier dosis de radiación.

La radiación en los órganos reproductores puede dañar el ADN de los espermatozoides o los óvulos.

4. Mercedes Preciado Ramírez y Verónica Luna Cano. Medidas Básicas de Protección Radiológica. Instituto Nacional de Cancerología, México D.F. Cancerología 5 (2010):25-30. 

5. Leonor Fuentes Puebla, Sonia Felipe Torres, Víctor Valencia Fernández. Efectos biológicos de los Rayo-X en la práctica de Estomatología. Revista Habanera de Ciencias Médicas Rev haban cienc méd vol.14 no.3 La Habana mayo.-jun. 2015. 

  

6. Aguilar G, Jiménez C. Física, La ciencia para todos. Capitulo 7 “Efectos Biologicos de las Radiaciones” 

PROTECCIÓN AL PACIENTE Y CUELLO TIROIDEO DE PLOMO

Protección del paciente, mandil y cuello tiroideo de plomo

Las medidas de protección radiológica por parte del operador hacia el paciente se deben emplear antes, durante y después de la exposición a los rayos X.

Antes de la exposición a la radiación se debe indicar al paciente que se retire todos los objetos que impidan tomar una buena radiografía como por ejemplo, lentes, aretes,prótesis, etc.

Durante la exposición se debe proporcionar al paciente una protección adecuada como: el uso de mandil de Plomo, collar tiroideo e indicarle al paciente que cierre los ojos.

Se deberían utilizar cuellos de protección de la tiroides en aquellas radiografías en los que la tiroides pueda estar expuesta al haz directo.

¿Qué es el mandil y el collarín de plomo?

El collarín es un escudo flexible hecho de plomo, el cual se asegura alrededor del cuello del paciente para proteger la glándula tiroides de la radiación dispersa, el plomo impide que la radiación alcance la glándula tiroidea y protege sus tejidos, que son muy radiosensibles, debe colocarse junto con el delantal plomado.

El mandil o delantal plomado: está forrado de plomo que protege el tórax ante la radiación.

Protección radiológica para el paciente

A partir de propuestas emanadas de trabajos nacionales e internacionales, se proponen las siguientes medidas orientadas a la protección del paciente en los rayos X para diagnóstico dental:

1. Asegurarse que las imágenes requeridas correspondan a necesidades clínicas que justifiquen la practica radiológica. 

2. Participación de personal capacitado en las tomas de radiografías. 

3. Adquirir equipos válidos y certificados internacionalmente. 

4. Aplicación de equipos digitalizados que reducen la dosis de radiación en los pacientes. 

5. Uso de películas más sensibles. 

6. Proporcionar material plomado con protección tiroides en el paciente.

7. Consultar si la paciente está embarazada. 

8. Utilizar buenas técnicas de revelado d películas 

9. Respetar técnicas que eviten repetir tomas de radiografías (explicar procedimiento al paciente, colocación de la película radiográficas, ubicación del cono localizador) 

10. Someter a los equipos de rayos X a mantenciones anuales

PROTECCION DEL OPERADOR P.O.E

Protección frente a la contaminación radiactiva Se denomina contaminación radiactiva a la presencia indeseable de radiactividad en superficies, equipos o ropas, hay que evitar contaminar las áreas de trabajo, ya que la contaminación puede extenderse fuera de la misma y del recinto hospitalario, llegando al exterior (coches, casas) y puede dar lugar a ingestión o inhalación accidental.

Para prevenir la contaminación radiactiva deben usarse las mismas precauciones que se siguen en el manejo de agentes infecciosos y sustancias químicas o biológicas, es decir, utilizar guantes y prendas protectoras.

La radiactividad no se ve, así que hay que usar detectores de radiación cuando se sospecha la existencia de contaminación. Además, hay otras medidas de seguridad que deben observarse cuando se utiliza material radiactivo no encapsulado: no comer, beber, fumar o aplicar cosméticos en esas áreas. De esta forma se reduce el riesgo de ingestión o inhalación accidental de las sustancias radiactivas.

17. Surco V, Ferrer I. Rayos X en odontología pediátrica Revistas Boliviana, Actualización Clínica.sep.2013   

18. Sandoval R.Protección. radiológica dirigida al paciente 2013     

19. Professionals.Protección radiológica a pacientes 2013                                                                                                                                                 

20.Protección radiológica para trabajadores de hospital, AAPM Report, (BOE 26 de julio de 2001).file:///C:/Users/HP/Pictures/BUAP/Manual_trabajadores_ProtRad.pdf 

21. Shengli Niu, Protección de los trabajadores frente a la radiación, Suiza, Abril de 2011, http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---protrav/--safework/documents/publication/wcms_158314.pdf.